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Utilser le DSA

 

Défibrillateur semi-automatique. Rappel des bonnes pratiques.

Depuis qu’il a fait son apparition dans les formations des sapeurs-pompiers et dans leur quotidien opérationnel, le défibrillateur semi-automatique aurait presque tendance à se banaliser. Le point sur les bonnes pratiques…

Texte > Isabelle Forestier
Photos > Hugues-Marie Duclos

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) se définit comme une suppression de toute activité mécanique efficace du cœur. Il entraîne la mort s’il se prolonge plusieurs minutes. Comparativement aux noyades, électrisations, intoxications ou overdoses, la cause la plus fréquente d’ACR chez l’adulte est la maladie cardiaque. La mort subite représente environ 70 000 à 100 000 morts en France chaque année sur 550 000 décès. La moitié des cas surviennent à l’extérieur de l’hôpital, le plus souvent à domicile. Les personnes les plus souvent touchées sont les hommes de plus de 55 ans.

La fibrillation ventriculaire

Le mécanisme le plus fréquent de l’arrêt cardiaque soudain de l’adulte est la fibrillation ventriculaire. Chargé de propulser le sang dans les poumons et dans tout l’organisme, le cœur est doué d’une activité électrique propre qui lui permet de se contracter et de se reposer 60 à 80 fois par minute. Cette activité électrique est régulière, organisée et uniforme. Au cours de la fibrillation ventriculaire, elle devient anormale, irrégulière et complètement désorganisée, générant un dysfonctionnement du cœur qui ne pompe plus le sang : c’est l’arrêt circulatoire. Après quelques minutes et sans traitement immédiat, le manque d’oxygène entraîne un affaiblissement de l’activité électrique du cœur jusqu’à sa disparition complète : c’est l’arrêt cardiaque complet.

La chaîne de survie

Si aucun geste de secours n’est réalisé, par manque d’oxygène des lésions cérébrales apparaissent dès la troisième minute d’arrêt cardiaque. Elles deviennent progressivement irréversibles et rendent les chances de survie quasiment nulles au-delà de la 8e minute.

Différentes actions peuvent pourtant être réalisées par plusieurs acteurs. A commencer par une alerte précoce des secours par le premier témoin. Celui-ci doit ensuite mettre en œuvre une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) en suppléant l’arrêt de la respiration par une ventilation artificielle et l’arrêt circulatoire par les compressions thoraciques. La RCP a pour avantage de pérenniser la fibrillation ventriculaire et d’augmenter les chances d’efficacité de la défibrillation. Celle-ci doit être pratiquée rapidement. Seul traitement indispensable pour une fibrillation ventriculaire, la défibrillation consiste à délivrer un choc électrique à travers la paroi du cœur pour l’arrêter momentanément avant qu’il ne redémarre spontanément avec un battement régulier. Il peut être nécessaire, pour arriver à ce résultat, de délivrer plusieurs chocs. Enfin, une prise en charge médicale précoce constitue le dernier maillon de la chaîne de survie pour assurer le contrôle de la ventilation artificielle, la mise en place d’un abord veineux, l’administration de drogues, le contrôle des troubles du rythme cardiaque et la stabilisation de l’état clinique de la victime.

Le DSA: comment ça marche ?

La défibrillation est pratiquée, par les sapeurs-pompiers, au moyen d’un défibrillateur semi-automatique (DSA). Il s’agit d’un appareil délivrant, au travers du thorax, par l’intermédiaire d’électrodes, une certaine quantité d’énergie électrique afin de tenter de re-synchroniser l’activité électrique cardiaque. Cet appareil est dit semi-automatique car si l’indication de délivrance du choc et le choix de l’intensité sont décidés par la machine, en revanche, la délivrance du choc en elle-même est pratiquée par le sapeur-pompier.


Le DSA est doté d’un ordinateur capable d’analyser l’activité électrique du cœur de la victime, de reconnaître un trouble du rythme cardiaque grave nécessitant un choc électrique et de se charger automatiquement. Quelle que soit la marque de l’appareil, le DSA est en matériaux composites, compact, robuste, pesant entre 2 et 6 kilos. Il est composé de plusieurs parties :

• un écran à cristaux liquides donnant des informations écrites,
• un haut-parleur délivrant des messages sonores sur la conduite à tenir,
• une batterie, rechargeable ou non, pouvant délivrer jusqu’à 300 chocs,
• des boutons de mise en fonction de l’appareil, de lancement de l’analyse du rythme cardiaque et de réalisation du choc électrique.

Il s’accompagne de plusieurs accessoires :

• des électrodes de défibrillation, pour capter et transmettre l’activité électrique cardiaque à l’analyseur du DSA, et délivrer le choc électrique s’il est indiqué. Ces électrodes sont autocollantes et recouvertes, sur la face en contact avec la peau de la victime, d’un gel facilitant le passage du courant et diminuant le risque de brûlure de la peau. Il existe des électrodes taille « adulte » et taille « enfant ». « Exception faite de certains modèles de DSA où les électrodes sont positionnées à demeure et donc identiques pour les enfants et les adultes. En conséquence de quoi, l’intensité du courant délivré sera modifié au moyen d’une clé », signale le sergent-chef Marc Vitali, du bureau des formations secourisme de l’Ecole départementale d’incendie et de secours de l’Essonne ;

• un câble permettant de relier les électrodes au DSA. Suivant les modèles, ce câble peut être directement connecté aux électrodes auquel cas il est à usage unique, ou se connecter aux électrodes par une agrafe auquel cas il est réutilisable ;

• une mémoire, soit sous la forme d’un module informatique interne ou externe à l’appareil, soit sous la forme d’une carte informatique extractible de l’appareil. Cette mémoire permet l’enregistrement des événements essentiels : électrocardiogramme de la victime, manipulations faites, heures, dates et défibrillations réalisées. La mémorisation de ces informations est indispensable pour l’impression du rapport d’intervention qui peut être édité, selon les modèles, soit directement sur une imprimante reliée au DSA, soit par transmission à un ordinateur via un modem.

 

Détails techniques à connaître

Chez les sapeurs-pompiers, l’utilisation du DSA est jumelée à la réanimation cardio-pulmonaire en équipe constituée. Le nombre de sapeurs-pompiers formant cette équipe est variable d’un département à l’autre, et les procédures opérationnelles sont donc adaptées. De fait, le présent article ne détaille pas le protocole de RCP avec DSA, et se concentre sur les détails techniques à retenir lors de la mise en œuvre du DSA.

Après s’être assuré que la victime est inconsciente, en arrêt respiratoire et qu’elle ne présente aucun signe de circulation, la mise en fonction de l’appareil est réalisée. Elle commence par la mise en marche de l’appareil qui, aussitôt, réalise seul un test d’autocontrôle, émet un son pour signaler sa mise en fonction et indique verbalement au sauveteur les gestes attendus pour la suite de la manœuvre.

Pendant ce temps, le sauveteur prépare la victime :

• en enlevant ou en coupant les vêtements recouvrant la poitrine,
• en s’assurant que la poitrine de la victime est sèche pour que les électrodes adhèrent correctement à la peau,
• en rasant la zone où les électrodes seront posées si celle-ci est particulièrement velue.

Selon les modèles de DSA, il connecte ensuite le câble aux électrodes et colle celles-ci sur la poitrine de la victime après avoir enlevé la pellicule de protection. En appuyant fortement, l’une des électrodes est positionnée juste au-dessous de la clavicule droite, contre le bord droit du sternum, la seconde électrode étant placée sur le côté gauche du thorax, 5 à 10 cm en dessous de l’aisselle gauche. Pour éviter les risques de brûlure de la victime, il est important de s’assurer de la bonne adhérence de toute la surface des électrodes sur la poitrine. Le câble peut alors être connecté au défibrillateur.

Selon les modèles de DSA, l’analyse se lance automatiquement ou doit être initiée par le sauveteur en appuyant sur un bouton. Durant cette phase d’analyse, il est important de ne pas toucher la victime, et de faire cesser la réanimation cardio-pulmonaire s’il y en a une en cours. « Le moindre mouvement peut perturber l’analyse. Il est donc indispensable de stopper le VSAV si vous êtes amenés à demander une analyse pendant un transport », recommande Marc Vitali.

Si l’analyse effectuée par le DSA reconnaît un rythme cardiaque nécessitant un choc électrique, l’appareil l’indique clairement et se met en charge. Il est donc primordial d’écouter et de respecter les recommandations sonores du DSA. Le sapeur-pompier doit annoncer à haute voix : « Ecartez-vous ! » pour que toutes les personnes s’éloignent et ne touchent plus la victime. « Lorsqu’il annonce “Attention, je vais choquer”, le sapeur-pompier ayant le doigt sur le bouton doit être en position stabilisée. Il doit concentrer son regard, non pas sur le bouton du DSA, mais sur l’environnement pour s’assurer que les secouristes se sont écartés, qu’il n’y ait pas de risque de mouvement de foule ou de risque d’intrusion dans la pièce et de précipitation vers la victime par un membre de la famille, etc., indique le sergent-chef Marc Vitali. Ainsi, s’il estime que l’environnement n’est pas sécuritaire, comme dans les cas précités, ou dans le cas d’une pluie subite par exemple, le sapeur-pompier peut décider de ne pas choquer malgré l’incitation de la machine. Il justifiera son choix lors du recueil de données. » Si l’environnement est sécuritaire, et que personne ne touche la victime, le sapeur-pompier appuie donc sur le bouton pour délivrer le choc électrique. En suivant les recommandations de l’appareil, il peut poursuivre la séquence de chocs si telle est la demande.

En revanche, si le DSA annonce « pas de choc indiqué », sans enlever les électrodes, les sapeurs-pompiers doivent à nouveau contrôler les signes de circulation. Les différents cas de figure auxquels ils seront alors confrontés ont pour réponse les gestes de secourisme longuement étudiés et répétés : réanimation cardio-pulmonaire si la victime ne respire pas et n’a pas de signe de circulation, mise en position latérale de sécurité si la victime présente des signes de circulation et respire, ventilation artificielle si, au contraire, elle ne respire pas mais présente des signes de circulation, etc.

Conditions particulières d’utilisation


• Le DSA ne doit pas être utilisé chez le nourrisson.

• Chez le petit enfant, si les électrodes risquent de se toucher ou de se chevaucher, l’une d’elles est placée sur la face avant du thorax, l’autre est positionnée au milieu du dos, entre les deux omoplates.

• La présence de matériel ou de gaz inflammable ou explosif nécessite le dégagement d’urgence de la victime et la poursuite de la procédure en un lieu jugé plus sûr.

• Si la victime est porteuse d’un patch médicamenteux positionné à l’endroit où doit être collée une électrode, retirer le patch avant de coller l’électrode. Si elle est porteuse d’un pacemaker, placer l’électrode à environ 1 cm en dessous du bord du pacemaker.

• Lorsqu’une victime est allongée sur une surface mouillée, la déplacer et l’installer sur une zone sèche. Essuyer rapidement sa poitrine avant de coller les électrodes.

• Eviter de délivrer un choc électrique à une victime allongée sur une surface métallique ou conductrice. « En cas de choc délivré dans la cellule sanitaire du VSAV, attention à ce que le bras de la victime par exemple ne touche pas la rampe du brancard… », précise Marc Vitali.

• Les postes radio et téléphones portables peuvent être à l’origine d’interférences lors de l’utilisation du DSA. Les sources d’ondes radioélectriques doivent donc être éloignées de l’appareil d’au moins deux mètres.

Evolutions attendues

Dans un avenir proche, il n’y aura plus de DSA à onde monophasique dans le parc des défibrillateurs semi-automatiques des sapeurs-pompiers. Car depuis 2004, seuls les DSA à ondes biphasiques peuvent être utilisés chez les enfants. Au fur et à mesure du renouvellement des matériels, le DSA biphasique s’imposera donc. « Les fabricants ne proposent d’ailleurs plus que ce type de modèle, qui a aussi pour avantage de se montrer plus efficace sur un plus grand nombre de cellules cardiaques bien qu’utilisant moins d’énergie », indique le Dr Vincent Audfray, médecin-chef du Sdis des Deux-Sèvres.
Alors qu’actuellement les DSA se mettent en charge après l’analyse et juste avant le choc, les prochaines générations de DSA se mettront en charge dès leur mise en marche. Quelques secondes précieuses seront ainsi gagnées dans la course pour la vie.

Les appareils de demain devraient également intégrer dans leurs algorithmes les nouvelles recommandations de l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) (Ndlr : dans les nouvelles formations de secourisme, ces recommandations aboutissent à un rythme de RCP de 30 compressions thoraciques pour 2 insufflations).

« Aujourd’hui, après la délivrance d’un choc, les DSA reprennent leur travail d’analyse pour savoir si un nouveau choc est recommandé ou si la RCP doit être poursuivie. Demain, après un choc initial, les compressions thoraciques devront être renouvelées par les secouristes avant la délivrance d’un second choc si nécessaire, explique le Dr Audfray. Certains fabricants sont déjà prêts à reprogrammer les appareils de leurs clients et à commercialiser des appareils avec ces nouveaux algorithmes. »

Un peu d’histoire…

1899 : premiers essais de défibrillation cardiaque chez l’animal.
1956 : première défibrillation chez l’homme.
1989 : l’Académie nationale de médecine et l’Ordre national des médecins émettent un avis favorable à l’utilisation du DSA par des non-médecins.
1998 : décret interministériel autorisant la réalisation de la défibrillation semi-automatique par du personnel de secours non médecin.
1999 : premier arrêté fixant les modalités de formation à l’utilisation au DSA.
2002 : depuis le 1er septembre 2002, la formation à l’utilisation du DSA est partie intégrante de la formation CFAPSE et AFCPSAM au niveau du module E9 commun aux deux spécialités.
2004 : l’utilisation du DSA est autorisée dans la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire chez l’enfant de 1 à 8 ans. Seuls les DSA à onde biphasique peuvent être utilisés dans cette indication.

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